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重订诊家直诀-清-周学海.docx

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重订诊家直诀 学海
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重订诊家直诀序目清 周学海医有四科,曰脉、曰证、曰药、曰方,知脉而后知证,知药而后能方,故脉尤汲汲也。拙著脉义简摩,脉简补义,诊家直诀,辨脉平脉章句,凡四种。都十二卷,博采百家,参以已说,名虽四种,义实相承,卷帙既繁,脉络难贯,专取一种,又苦弗完,兹特撮其要者,简之又简,别为此编,名曰重订诊家直诀,其篇目如左:【卷上】【一】指法总义【二】八法总义【三】微甚兼独【四】二十四象会通【五】位数形势【卷下】【一】独取寸口本义【二】血气形势直解1【三】说神【四】初诊久按不同【五】脉有两侧【六】脉有动摇【七】脉有内曲外曲【八】脉有变易无定【九】外诊撮要【十】三关脉体通考【十一】左右表里直解【十二】辨止【十三】单诊总按不同【十四】脉有头本【十五】脉有俯仰【十六】脉有无数细丝【十七】脉有起伏中途变易2【卷上】【一】指法总义诊脉之指法,见于经论者,曰举、曰按、曰寻、曰推,曰初持,曰久按,曰单持,曰总按、无求子消息七法。曰上竟、下竟、曰内推、外推,曰浮按、中按、沉按,更有:侧指法,挽指法,辗转指法,俯仰指法,举而复按,按而复举,是操纵指法,若是者,皆有旧论可考也。至于私心所创获,与得诸益友所训示者,则又有移指法,直压指法。夫脉有四科,位、数、形、势、而已。(一)位者:浮、沉、尺、寸也(二)数者:迟、数、促、结也(三)形者:长、短、广、狭、厚、薄、粗、细、刚、柔。犹算学家之有线面体也。(四)势者:敛、舒、伸、缩、进、退、起、伏、之有盛衰也,势因形显,敛舒成形于广狭,伸缩成形于长短,进退成形于前后,3起伏成形于高下,而盛衰则贯于诸势之中,以为之纲者也,此所谓脉之四科也。指法即由此而辨,曰举法,以诊高深也。曰上下,以诊长短也。曰寻推,以诊皮广狭厚薄曲直也。曰初持久按,以诊迟数滑濇止代也。曰单持总按,以诊去来断续也。病者,气口处骨肉不平,须用侧指法,病者,不能平臂而侧置,须用挽指法,俯仰者:三指轻重相畸也,辗转者:一指左右相倾也,操纵者,举按迭用,以察根气之强弱,难经所谓按之耎,举指来疾者此也惟三指总按,横度三关,三指缝中,各有其隙,若三部脉形不同,如寸濇尺滑,前小后大即,无由得其接续之真迹,昔有同学示以移指法4,如先诊三关,再略退半部,以食指加寸关之交,中指加关尺之交,终以有隙。而其真不见,后乃自创一指直压之法,以食指直压三关,而真象并露矣。小儿脉位狭小,以食指横度脉上,而展转以诊之。【二】二十四象会通:(一)浮沉:以诊气之升降也,阳不能降,则脉见于浮,阴不能升,则脉见于沉,前人每以脉之在浮在沉,与脉之能浮能沉相混,能浮能沈乃高深之义也(二)迟数:以诊气之躁静也,躁有因热,有因燥,静有因寒,有因虚,而皆有因郁5按内经:手躁足静,与迟数不同,手经之道近,其气至也迫,足经之道远,其气至也缓,故有躁静之殊也。然先至者不能先去,必待后至者去,而始能与之俱去,故无迟数之异也。滑伯仁谓:察脉须识上、下、去、来、至、止,至止即察躁静之事也,察其停于下者之久暂,又察其鼓于上者之久暂,而阴阳嘘吸之躁静了然矣。(三)强弱:以诊势之盛衰也,应指有力谓之强,无力谓之弱,前人每以脉形之软硬,与脉势之盛衰相混,内经凡言脉之大小,多指动势之盛衰也。(四)刚柔:以诊形之软硬也,6形软有因血虚,有因湿热,形硬有因血实,有因风寒,此即内经之所谓缓急也(五)滑濇:以诊形之枯润也,血有余则脉滑,血不足则脉濇,然血由气行,故亦可征气之盛衰云,气血必有津已载之,始能推行滑利,故内经以滑为阴有余,濇为阳有余,阴即津液也。(六)断续:以诊气血之通塞盛衰也,有形之断续,长短是也,有动之断续,促结濇代是也,此条专言动之断续,应指有力有神,属于通塞,无力无神,关于盛衰,7亦有无力而有神者,微衰而兼塞也,来去停匀,五十不代,谓之续,参伍不调,有来有去,谓之断。其败也,虾游,鱼翔、屋漏,雀啄,塞者血塞也,衰者气衰也,败者气血俱败也。(七)长短:以诊气之郁畅也,气畅则虽弱而亦长,气郁则虽强而亦短。按气有出入,有升降,出入横也,升降直也,风寒外束,气出不利,脉来弦紧,痰饮中结,气升不利,脉来厥厥如豆,是长短皆有气郁也,经曰:长则气治,短则气病,亦言其大概而已。(八)高深:以诊气之嘘吸也,此指来去之远近,所谓息之深深,达之觉觉者,气之操纵也,浮沈是阴阳嘘翁之已然,高深是阴阳嘘翁之方然,8一言气之所在,一言气之所至。(九)厚薄:以诊血之盈虚也,以形体言,非浮沉之谓也,故有浮而厚,有沉而薄,浮中沉三候俱有,按之不断,谓之厚。仅在一侯,按之即断谓之薄。(十)宽窄:以诊气血之寒热盈虚也,气热则血涨,气寒则血消,血实则气充,血虚则气怯(一一)敛散:以诊气之寒热也,以两旁之边际言,非宽窄之谓也,宽窄指脉体之大小,9敛散指脉边之清浊,故气寒血盈,宽而亦清,气热血虚,窄而亦浊,亦非刚柔之谓也,一、刚柔指脉体之硬软,二、敛散指脉迟之紧松,故血虚气寒,软而亦紧,血实气热,硬而亦松,脉中有脊,而两边浑浑不清也。(一二)粗细:以诊气血之寒热盈虚也,宽厚相搏谓之粗,窄薄相搏谓之细。会通者,二十四象互相加乘,以求合于古脉,而诊百病也,如浮薄而硬,革也。浮薄而耎,芤也。浮厚而敛,弦也。浮薄而散,微也。长硬而敛,紧也。10短耎而散,濡也。高而数,促也。深而迟,伏也。短而刚强,动滑也。断而柔弱,结代也。长厚硬敛,弦牢也。长厚柔散,洪缓也。是故:芤、血虚也,迟、气寒也。伏、气闭也。代散、气脱也。血弱虚微、气血俱虚也。细紧,气血俱寒也。革、阴盛于上也。牢、阴盛于下也。洪促、气热于气分也。动滑、气热于血分也。浮数、气热于气分也。11沉迟、气寒于血分也。弦革、气寒于气分也。紧结、气结于血分也。细、血中气寒也。缓、血中气热也。长短、同有气郁。气横于气分则长。气结于血分则短也。滑濇同有、血虚血实。寒凝于血分则实而濇。热亢于气分则虚而滑也。而且寒极似热,热极似寒,实极似虚,虚极似实。如滑主痰也,而痰亦见濇,弦主肝也,而肝亦见濡,上气喘促脉虚虚大,也而亦有紧细伏匿,孕脉必滑也,而亦有虚濇不调,又弦缓相反也,而风弦与热缓相似,12滑濇相反也,而热濇与虚滑相似。搏与散相反也,而抟而累累不续,即与散同论。洪与伏相反也,而尸厥霍乱。伏与洪同断,长与盛相反也。而长而劲,短而搏,同主气逆气郁。散与结相反也,而同主症痂。正气未衰则结,正气既衰则散,亦有乍病食滞而脉敛者。胃气新乱而未复也,或其人素有湿热,加之新伤,而中气溢溃也,有以无脉为病所者,芤脉中空,即内主精血之伤也,有以有脉为病所者,紧脉浮数,即外主风寒之感也。抑尤有要焉。滑伯仁曰:察脉须识上下去来至止六字真诀。故审脉者,凝神于指下起伏去来头本之势,而脉之真象无遁,即病之升降敛散之真机,亦并露而无遁矣。明乎此者,必知脉证断无相反,何则,有所以相反者在也,脉病断无不应,何则,有所以不应者在也,仲景曰:邪不空见,中必有奸景岳曰:脉之假者,人见之不真耳,脉亦何从假哉。13【三】八法总义:灵枢邪气藏府病形篇,以缓急大小滑濇立纲。而以微甚纬之,实开千古诊法之奥,后世有以浮沉迟数分刚者,则其义浅而不备矣。今拟合二者共十字,仍似微甚纬之,于十字中纵横离合,即二十八脉,不待拟议,而形状嘹然,然此特其形状耳,未足以尽脉理之妙也,(一)滑氏曰:凡察脉,须识得上下来至止,盖求明脉理者。须先将位数形势,讲得真切,便于百脉无所不赅,不必立二十八脉之名可也,位者、浮沉前后也,数者、迟数也,形者、虚实滑濇也,势者、即滑氏所谓上下去来至止也,四者为经,更纬之以微甚兼独,百病之虚实寒热,全从此八字上分合剖析,每诊一人,即于各部中按此八字,次第求之,反复寻之,则真假无遁情,而气分血分之病,亦到指便见矣。此其泄天地之秘者也,指到脉上,14即心先拟其脉,浮耶沉耶,在寸在尺耶,继存其息,迟耶数耶,继察其体,长耶短邪,虚耶实耶,滑耶濇耶审此三者,指下必已有定象,即就定象上,揣其微耶甚耶,独见一脉耶,兼见何脉耶,至此而气更定矣,于是玩其上下起伏之盛衰,动止之躁静,而本原无不并露焉,大抵诊脉,以察来去之势为最要,此阴阳嘘翁之气机也。【四】位数形势(一)位数形势者,正脉之堤纲也。位即三部九候也,或在寸,或在尺,或在浮,或在沉,数以纪其多寡也,数与滑促,其数皆多。迟与濇结,其数皆少,即屋漏雀啄,虾游鱼翔。举该于数之类也,至于形势,分见互见,各有妙蕴,挺互于指下而静者,形也,血之端倪也。起伏于指下而动者,势也,气之征兆也。(二)内经曰:浑浑革革至如涌泉,15又曰:脉至如火新然。脉经曰:三部脉如釜中汤沸,此血不唯气,势之独见者也,内经曰:其肝脉至,如循刀刃责责然,真心脉至,如循意苡子累累然,此气不运血。形之独见者也,故形势分见者,皆气血偏绝之死脉也,若在平人,无不气血相融,形势相洽者,然气血稍病,即于相融相洽之中,不无彼此胜负之致,尤不可以不辨,(三)如形劲于外者:,气悍于中,是动与大也,气不堪悍,是弦与紧也,(四)若气甚歉,则为细矣,为芤矣,形微胜于气者此也,如形弱于外者:气悍于中,是洪与滑也,气不堪悍,是濡与弱也,(五)若气甚歉,则为散矣,为微矣,气微胜于形者此也,(六)是故人之诊脉也,指到脉上,先察其形之粗细硬软,再审其气之至也,充于脉管之中,微溢脉管之外,既将脉形撑宽,而又起伏高深有力,无来去盛衰之参错,斯为气血和同焉,16何者?脉之正管,其四旁必有无数微丝细管,以达其气于肌肉,所谓腠理也,若寒盛而阳气不敌,则微丝细管先为寒束,脉气之来,不能旁溢,此即紧脉之象也,更有脾肺中气不足,不能充于脉中,往往脉形挺然指下,而气来如线,从脉中驰过,既不能撑宽,更不能起伏矣,此脉形虽粗,脉气自细也,更有中焦痰饮停结,其湿热浊气,上蒸肺中,肺气不能清肃,脉管为之膹莞,挺然指下,而中气为痰饮格拒,不能畅达,其来如绵,过于指下,既不能撑宽,亦不能起伏矣,此脉形虽硬,脉气自软也,此非脉管自硬,乃浊气壅塞使然,是动脉之中,有推荡不动之气也,李士材论芤脉有云:一、其状加按慈葱,以指浮候之,着上面之葱皮,二、中候之,正当葱之中空处,三、沉候之,又着下面之葱皮矣,17此非独芤脉之诊也,脉管本自如此,但有时紧时松,时盛时实之异,芤脉中虚,遂易显耳,(七)芤脉属浮,只动于上面之皮,其下面之皮不动也,此脉形虽厚,脉气自薄也,势有来去,有起伏,形有中边,有底面,(八)是故平人之身,荣卫调和,脉中脉外,气行度数相应,指下每不见脉之硬管,及气之来,乃觉正管既充,而又微见旁溢焉,且微丝管之所系大矣,倘卫陷入荣,中外隔绝,脉在指下,一条扛起,是壮火耗津,脉络不能濡润而闭塞也,往住有眩冒颠仆,偏枯痿易之虞,(九)昔者俞春山尝言:老人虚人,久病将死,其脉皆独然一条扛起,似与肌肉不相连络,是气血不交,荣卫相离,犹老树将枯,根上旁须,先见憔悴,不得土气矣,此察形之至微者也,至于察脉之势,非但察其来去之盛衰也,必且来去之间,循环相续,自沈从容上浮,自浮从容下沉,其情如环,无骤折之迹,(十)尝见有一种脉,其来也有顷而一掣,其去也有顷而一掣,一息亦不过四五至,未尝数于常脉,而指下鹄突,无容与迥环之度,此为津虚血热,气燥而旋转不利也,内经谓之躁脉,18故夏脉如钩者,以其来盛去衰,不能如环之圆,钩即环之缺其一面者也,躁则来去如一,并无所缺,而骤来骤去,不为圆转,而为直折,(十一)盖扁鹊所谓其至跳者,内经又谓脉之动也,阳气前至,阴气后至,是又于脉气方动之顷,分别前后,以察阴阳之微机,于是难经有:前大后小,头痛目眩,前小后大,胸满短气之论,(十二)仲景有:脉来头小本大,其病在表之谈,后人有动前脉盛气有余,脉衰气不足,应后脉盛血有余,脉衰血不足之辨,是皆剖析微芒,脉学之上乘诊家之慧业也。【五】微甚兼独微甚兼独者,变脉之提纲,即体察形势之权衡也,凡物之轻重也,非特极轻极重之并处也,必有微轻微重者介乎其间,故微甚不可不知也。如难经所论一脉十变,与灵枢之论缓急大小滑濇,其义大矣。19第脉有以微见为善者,有以甚见为善者,固不尽微即皆轻,甚即皆重也,万象之变化无定也,形形色色,举在分分合合之中,故有一象而兼数象者,直须辨明主客,知其孰为正象,孰兼象气,庶几施治用药之轻重,乃有所准矣。李东垣云:脉之相合,各有虚实,不可只作一体视之,假令:弦洪相合,弦主也,洪客也,子能令母实也,洪弦相合,洪主也,弦客也,母能令子虚也,余脉仿此。可以类推,夫所谓主客者,脏府之病气,皆各有主脉,如:肝脏与风气之病,其脉皆弦。心脏与热气之病,其脉皆洪,若其间有挟痰挟食挟血挟虚之异。即其脉之所见,必有兼象,所谓客也,是故脉无单见,古人立二十八脉,亦不过悬拟其象,以明大纲,使学者有所据,以为讲明之地,讲明乎五藏六气之主脉,斯知脏脉之变有万,无非各主藏之脉所互乘也,病脉之变有万,无非各主病之脉所互乘也,20倘执着而不知会通,纸上之象,几无一合于指下之象,指下之象,更无一合于纸上之象矣,开卷了然,临诊茫然,是何为者,况微甚有因兼独而分,兼独每因微甚而见,故:宽而兼厚,以实兼实,是甚实也,薄而兼窄,以虚兼虚,是甚虚也。厚而兼窄,是微实也。薄而兼宽,是微虚也。更有大谬之语,难为人道者,厚而兼薄也。宽而兼窄也,粗而兼细也,滑而兼濇也,长而兼短也,浮而兼沉也,迟而兼数也,于万万相反之事,而忽并于三指之下,此叉何说以处之,曰此必有一微一甚也,此必一见于形,一见于势也,亦有相间而迭呈者,即难经所谓阳中伏阴,阴中伏阳也,故常有于绵软之中,忽夹一至,挺互指下,如弦之象,此:有因气逆上冲,有因气郁猝发,有因气脱不返,宜察其脉之神而决之,此即来大时小,来小时火之类又常有于迟缓之中,忽夹一至躁疾,上驰如射,此亦有:郁气之猝发,21或伏热之乍升,宜察其脉之沉分而参之,脉经曰:尺脉上应寸,时如驰,半日死。此又气之脱也,若沉分大而有神,只是气滞热伏耳,总之讲脉学者,先求脉在人身,为何等物,再将脉象之纲领条目,从自心中一一为之分析,不必倚傍旧说,而自推见本原,如位也数也,形也势也,此纲领也,位之在寸在尺在浮在沉也,数之为迟谓数为疏为密也,形之长短广狭厚薄粗细软硬坚松也,势之强弱高深也,此条目也,于此各推求其所以然之故,了然心中,然后彼此参互,如微甚兼独之迭见者,亦皆有以得其变化之本,临诊自有条理,不致眩惑,大凡人之病也,邪甚脉甚,邪微脉微,不待言矣,而且两邪合病,则两脉并见,三邪合病,则三脉并见。如仲景论脉诸文,所谓:脉弦而大,弦则为寒,大则为虚。脉浮而紧,浮为卫气实,紧为荣中寒,22是皆分析各脉之主证。而后合讧主病之正脉,故学者总须先求其分,再求其合。分者苟能剖析微芒,则其合者,特分者为之参错耳,若起手不知探原,拘泥文字,逐末忘本,即将脉名增为百数,亦不足以尽天下之变矣,恐终身无见真之日也。23【卷下】【一】独取寸口本义(附人迎气口本义)难经首章,汲汲发明独取寸口之义者,以其法奇而旨奥也,寸口赅寸关尺三部言,其义本于内经经脉别论,第别诊之义,注重在得气之平,以此脉发源心肺,直达寸口,自首至尾,脉管之体无曲屈,无大小,嘘发之气,适得其匀,故曰气归于权衡,而又得程途远近之适中,故曰权衡以平也,难经之义,注重在得气之全,以此脉发源心肺,直达寸口,心为百脉之根源,肺为宗气之蠹钥,故曰脉之大会。自首至尾,无中途歧出以分其气,无他脉来会,以搀其气,完而不偏,纯而不杂,故曰手太阴之所终始也。他部动脉,虽亦发源心肺,而或已贯他脏他府而来,或已分他经他络而去,气有偏至,故弗取之,分寸关尺者,经藏居上,其气前,至故诊于关前,经藏居下,其气后至,故诊于关后,内经曰:手经之道近,其气至也疾,手足之经且然,况部位之高下乎,分左右者,心居中,而血发于左,肝居右,而气嘘于左,肺叶右大,脾即甜肉,右端亦大,故皆气行于右也,近日西人,以此脉为心肺之专,不能分诊五脏六府,圣人正以此脉得心肺之全,乃可偏诊五脏六府,妙识精微,下愚岂容轻议。【二】三关脉体通考(一)世谓寸口,正取无脉,覆手取之而得者,谓之反关脉。(二)近武进费伯雄,又有斜飞脉之说。(三)张石顽曰:脉之反关者,皆由脉道阻碍,故易位而见,有一手反关者,有两手反关者,有从关斜走至寸而反关者,有反于内侧近大陵而上者,有六部如丝,而阳溪列缺,别有一脉大于正位者。有诸部细小不振,中有一粒如珠者。所谓从关斜走至寸而反关者,外斜脉也。所谓反于内侧近大陵而上者,内斜脉也。所谓阳溪列缺,别有一脉大于正位者,似反关而非反关也,谓之臂外脉。盖诸处本有细络,与手太阴脉通,而手太阴之正管,实由寸部透于反背,出于阳溪,趋于合谷,正管有阻,其气不能直达,则散溢诸络,迂道而达,非正管移于诸处也。(四)灵枢邪客曰:手太阴之脉,出于大指之端,内屈,循白肉际,至本节之后太渊,留以詹,外屈,上于本节下,内屈,与阴诸络会于鱼际,数脉并注,其气滑利,伏行壅骨之下,外屈,出于寸口而行,上至于肘内廉,入于大筋之下,内屈,上行臑阴,入腋下,内走肺,此顺行逆数之屈折也。【注】:此言手太阴脉,自大指外侧,内屈下鱼抵太渊,太渊者,寸口去本节甚远,但正直本节之后耳,复自太渊外屈,上于本节下,此节所说外斜脉,大指本节下合谷穴处也,自合谷内屈,会阴诸络于鱼际,伏行壅骨之下,壅骨大陵穴处也,外屈出于寸口者,自伏而出斜,行与前抵太渊者会,此即所谓内斜脉也。此脉与外斜之脉,出于合谷者,双歧如叉。(五)脉经云:从寸口斜入上者,名曰解脉。(六)王冰谓不合而歧出,如绳之解股是也,外斜脉,常与三关平等,而内斜脉常细,曾见有人,时而内斜脉盛,时而外斜脉盛,其外斜脉盛,无苦,而内斜脉盛,即苦气逆胸满。盖尝思之,一、其外斜脉盛无苦者,气行之正经也,二、内斜脉盛即有所苦者,此与手心主相会之络也,络不当盛,必木火逆横,致壅遏肺气,不得畅耳。(七)又有三部:别有一细脉,自尺至寸,与正脉并行者,此细脉,或与正脉平排,并行指下,如引二线也,或行于正脉之上,浮只见细脉,沉之始或行于正脉之下,按之隐隐有一细脉,自动于正脉之内也,此等最宜留心,若正脉中自见细线挺然指下者,为寒、为痰、为瘀、为症瘕。若别具一脉,动而流连,则是禀赋然矣。(八)世谓双弦脉,指下如引二线者死,未足为据,盖虽引二线,而指下来往流连者,乃是本象,其挺然指下,无来去者,即不二线,庸有济乎。(九)张石顽曰:反关脉,较平人细小者为常,较平人反大者绝少,不可以为指下变异,谓之怪脉也,凡遇反关,殊异常脉,如须细询其较之平时稍大,即为邪盛,较之平时愈小,即为气衰,仍以所见诸证参之,(十)更有正取反取俱无脉,细寻却在手臂鼠肉之上者,亦反关之类也,但此脉已无常,似难凭脉,必须察其病证何如,元气何如,以断吉凶,此论极为精当。【三】血气形势直解(一)气无形也,血有形也,气动也,血静也,脉之行也,以息往来,其动则气也,其管则血之质也,病在气分,候动之势,病在血分,候脉之形,气主咰之,血主濡之,(二)而:病即当累气,故候形者必兼审势,气病久乃累血,故察势者,不必泥形,气虚血实,脉虽弱,而按之必有形,血衰气盛,脉虽空,而其来必有势,(三)是故:凝痰瘀血,无论脉势强弱,按之必有劲线,或如珠粒,气化升降不利,无论脉形虚实,其动也,必有疏密不匀,强弱不均,或寸弱于尺,或尺弱于寸,或应指少力,或中道而还。血实者脉形必厚,血虚者脉形必薄,牢实与芤革可推也,气盛者来势必盛,气衰者来势必衰,濡弱与洪滑可例也,气周于外,血实于中,故气寒而血为所束,脉即细紧,血虚而气无所归,脉即微散也,气郁与血结必殊,血虚与气弱不类,此分见者也,血热即见气脉,气寒则见血脉,此又互见者也,(四)且夫势衰而形实者,有气虚不能运血,有血满致郁其气,何以辨之?曰:、血累气者气不虚,其势虽来去不大,而按之必有倔疆欲起之情,似动似滑,所谓阴中伏阳也,气累血者,血不行,指下坚细而已,(五)势盛而形虚者:有气亢以耗其血,有气旺将生其血,何以辨之?曰:气耗血者,轻诊必带弦而来多去少。气生血者,轻诊必见濡,而来去停匀也。(六)经曰:脉濇而坚者,血实气虚也,脉浮而大者,气实血虚也。气热者,血未尝不奔逸,然清其气而血即平,若正入血分,则肿腐矣,但清其气无功也。气寒者,血未尝不凝滞,然温其气而血即通,若正入血分,则顽块矣,但温其气无功也,(七)故吾尝谓病之在经络也,有在气分,有在血分,其在脏府也,止可以在气分,而不可以在血分。(八)前人每言病在某藏某府血分者,仍指其经络言之也,或指其血为气累者也,果在血分,谓体坏而死矣。【四】左、右表里直解(一)王海藏曰:伤寒以左脉为表,右为里。杂病以右脉为气,左为里。予初诊不尽验,心以为此特一法耳,固不可拘也,近二年来,深察病情脉象,有可得而言者凡:一六外感风寒湿之邪:一、深者:皆系左脉沉细于右,二、浅者:但两手浮弦,或右关前浮弦而已。外感暑热之邪:一、深者:皆系左脉弱散于右浅者,但两手浮滑,或右关前浮大而已。(二)温病之由于伏气内发者,前人皆以右大于左为词,谓邪从中道,胃气郁浊之故,以吾历诊春温、冬温、喉痧疫疹诸症,凡:一、右大于左,而左脉不甚细弱者,真阴未损,冶之易愈。二、若左脉沉细而数,断续不匀,真阴已竭,十难救一,三、是当以左小于右,定正气之成败;四、不当专以右大于左,定邪气之微甚也。(三)又诊夏行秋令时疫,有所谓瘪螺痧者:其证先见头痛心嘈,四肢麻冷,螺纹陷下,或吐或泻,旋即昏厥,重者即死,轻者,醒后越一二日而死,醒后心中烦闷,其苦难言,而神识清明,额汗不止,其脉皆两手沉细,短伏关后,而左手尤甚。此天行肃杀之气,伤其心肝生阳之气,亦由其人生阳之本虚也,(四)又诊:水肿之人阴邪极盛,亦莫不左沉脉小于右。此外一切大病久病,邪气深入者,莫非左陷于右。元气亏甚者,亦莫非左弱于右,其将愈也。则又右脉先盛,左脉后复,必待左脉复盛,乃为元根充固。其病可无虑反复矣病气轻浅,左脉决不受伤,惟症瘕积聚,其病虽深,必随其经络之部位,而见于,不能拘于此例耳。(五)由此观之,左里右表者,百病之通诊,伤寒岂能独异耶!故吾以左脉察邪气之浅深,即以左脉察元气之虚实,其脉象须各因病,而定不得专以大小二字赅之,寒邪以细而急为甚。热邪以薄而散为甚。阴虚以浮虚而短为甚。阳虚以沉细而短为甚。其败也,总归于躁疾散断,全无神力而已矣。(六)海藏之劈分伤寒杂病者,彼盖以杂病为劳倦内伤也,由气分渐伤入血分,血伤而左脉败矣,故左为里也,寒为阴邪,先伤于阳,内传胃实,而右脉大矣,故右为里也,殊不知阳明胃实证,乃阳气之内郁,而盛有撑邪外出之机,不得谓之寒邪内陷,寒邪内陷者,少阴厥阴之寒证是也,是扔当在左手矣。(七)大凡病之始生也:属阳虚与寒甚者,左脉常沉小于右。属阴虚与热甚者,右脉常浮大于左。若沉小之极,而右脉亦陷,则胃阳绝矣。浮大之极,而左脉亦散,则肾气绝矣。故喉痧之死脉,皆右关与左脉,同其短数。瘪螺痧之治脉,皆右关缓滑有力,左脉虽伏,而不至散断者也。左脉重尺,右脉重关。(八)『盛启东』以新病之死生,主乎右手之关脉,久病之死生,主乎左手之关尺。义正如此,此皆取其偏重者言之也。(九)若夫邪气之猝至,虽两手脉伏,尚不为凶。病久邪杂,阴阳藏府俱困者,但一部脉坏,即为不吉,是又在于圆机应变者。【五】说神(一)脉贵有神,由来旧矣,其说约有数端:一曰应指有力也一曰来去从容也一曰来去如一也(亦曰阴阳俱停,阴阳同等)一曰形体柔和也四者固俱本圣经,而有皆似是而非之处,不可以不辨。(二)所谓有力者,谓其气来应指之际充然有余,而无怯然不进之象,若谓搏击滑大,失本意矣。所谓从容者,谓其来去中途和缓,而无一击即来,一掣即去,躁疾不安之象,若怠缓之脉,其气来至中途,而不欲前,去至中途,而即欲止,岂从容之谓耶,所谓如一者,来能高满于其分,去能深极于其底,而无来盛去衰,与来不盛去反盛之嫌也,若来如釜沸,去如弦绝,则非是矣形,(三)体柔和者,真气充于脉中,而脉管之四傍,又与肌肉相亲也,外紧内空,内结外散,均非是矣。独是四者之义,乃指平脉之神,非病脉之神也,病者正气若虚,应指岂必有力,况乎阳盛阴衰,阴盛阳衰,血虚气实,气虚血实,又岂能从容如一而柔和耶!然则何以见其神也,神妙万物,平脉之神尚难揣摩,病脉之神,孰能拟议,神不可言,言神所见之处可乎,(四)前人谓应指有力,是脉既动之后也,吾谓神不在既动之后,而在方动之初,其来也,意似浩然涌出,无力倦不能来,与迫欲急来,不安于内之情,其去也,意似坦然折,入无怠不欲去,与应指即散不见其去之象,如此,则应指即令少力,即今不能从容如一,而柔和而神,自卓然在也,来去二者之中,又以去为尤要,何者?去乃真阴之内吸也,若回折有势,如石投水,是阴气犹全,元根未撼。此察神于方动之顷也。(五)内经曰:静者为阴,动者为阳,所谓静者,脉气方停,未来未去之间也,察其未来之先,停于下者之久暂,而知真阴之盈亏,即可知真阳嘘力之盛衰也,察其既来之后,停于上者之久暂,而知真阳之衰旺,即可知真阴吸力之强弱也。此察神于末动之始也,方来也,方去也,未来也,未去也,皆神所流露之处也,圣经未尝不明言之,但后人读书,不能领会,今略为拈出,以俟来哲之发挥,岂敢谓义尽于此耶。至于神之发源,生于胃气,本于命门,前人论之伙矣,不烦絮聒。【六】辨止(一)凡:症瘕积聚,痰凝水溢,跗肿痞满,喘促咳逆,畜血停食,风热瘾疹,寒湿筋骨疼痛,心胃气痛,以及忧愁抑郁大怒,久思久坐,夜深不寐,与夫因病过服凉泄,胃气遏伏不通,妇人月闭妊娠,脉皆常有停止,有停一二至者,有停二三十至,而复来者,即仲景所谓厥脉也,(二)又小儿脉多雀斗不匀,此其多寡疏密,举不足为吉凶之据也,详考其辨,盖有四端:一察其不停之至:应指之有力无力,起伏之有势无势也,力与势盛,即为有神。力与势衰,即为无神。一察其停至之顷:是在脉气下伏之后,其力不能外鼓而然者,是为邪所遏,阳不能嘘,若在脉气上来之后,其力不能内返,因从指下即散,如弦之绝,而不见其下者,是元根已离,阴不能吸,其余气游弋经络之中,而将外脱也,一察其停至之至:是于脉气下伏之后,全不能起,径少一至,是邪气内结也。若非全不能起,已至中途,不能上挺指下,喘喘然摇摆而去者,是中气内陷不振,而将上脱也,稍迟,即当变见虾游鱼翔之象矣。一察其既停之后:复来之至,将起未起之际,有努力上挣,艰濇难起之意者,即知其停,是邪气所阻也,若起伏自然,如常流利,略无努挣艰濇之情,是其停为元根已离,其余气徘徊于三焦胸腹之空中,进退无定,而将上脱也,稍迟即变见雀啄屋漏之象矣。(三)更察其脉之形,无论为紧敛,为洪大,但能通长匀厚,应指有力,高下停匀,或来微衰而去盛者,吉也。若应指少力,来盛去衰,及实大中挟一细线,指下挺互不移,或上驶如驰如射,又断而累累如珠,及指下如自变量线,不能敛聚者,是中气败散,为痰所隔而不合,即所谓解索也。(四)故有:偶停一二至,而即决其必死者,为其气败而不续也,有久停二三十至,而仍决其可治者,为其气闭而内伏也。(五)更察其证:有病之人,必痰塞气逼,不得宣畅,神识昏迷,谵妄躁扰,狂越可骇者,吉也。若气高不下,时时眩冒,及神识清明而静者,凶也。无病之人,必胸膈不清肋胀腹痛,气闷不舒,心中惊惕,寐中肢掣,夜梦纷纭,及见恶物入暗洞者,吉也。若四肢无力,稍动即喘,气高不能吸纳,胸中时时如饥,而又不欲食,二便清利频数者,凶也。【七】初诊久按不同(出张石顽)问脉有下指浮大,按久索然者,有下指濡耎,按久搏指者,有下指微弦,按久和缓者,何也?答曰:(一)夫诊客邪暴病,应指浮象可证,(二)若切虚赢久病,当以根气为本,如下指浮大,按久索然者,正气大虚之象,无问暴病久病,虽证显灼热烦扰,皆正衰不能自主,随虚阳发露于外也。下指濡耎,按久搏指者,里病气和之象,非藏气受伤,即坚积内伏,不可以脉沉,误认为虚寒也,下指微弦,按久和缓者,久病向安之象,气血虽殆,而藏气未败也,然多有变证多端,而脉渐小弱,指下微和,似有可愈之机者,此元气与病气俱脱,反无病象发见,乃脉不应病之候,非小则病退之比,大抵病人之脉,初下指,虽乏力,或弦细不和,按至十余至渐和者,必能收功,若下指似和,按久微濇,不能应指,或渐觉弦硬者,必难取效,设病虽牵缠,而饮食渐进,便尿自调,又为胃气渐复之兆,经云:安鼓榖昌,又云:浆粥入胃,则虚者活,此其候也。【八】单诊总按不同脉有单诊总按不同者,或单诊强,总按弱也,或单诊弱,总按强也,或单诊细,总按大也,或单诊大,总按细也,(一)凡单按弱,总按强者,此必其脉弦滑,一指单按,气行自畅,无所搏激,三指总按,则所按之部位大,气行不畅,而搏激矣,此脉本强,而总按更强于单按也,(二)单按强,总按弱者,此必其脉气本弱,但食指较灵,单指按下较显,各中二指较木,总按即不显其振指也,此脉本弱,而总按更弱于单按也,(三)单按细,总按大者,是其脉体弦细,而两旁有晕也,总按指下部位大,而晕亦鼓而脉指矣,(四)单按大,总按细者,必其人血虚气燥,脉体细弱,而两旁之晕较盛也,食指灵而晕能应指名中二指木,而晕不能应指矣,(五)更有单按浮,总按沉,单按沉,总按浮者,其浮即晕也,抑或脉体本弱,轻按气无所搏,力不能鼓,重按气乃搏鼓也,又有医者,操作用力,指尖动脉盛大,与所诊之脉气相击,而亦见盛大者,又有医者,久行久立,指头气满,皮肤膹起,因与脉力相隔,而不显者,此皆极琐细之处,前人所不言,而所关正非浅鲜也,大抵单诊总按,而指下显判大小强弱之有余不足者,其有余总属假象,在无病之人,固为正气衰微,即有病之人,亦正气不能鼓载其邪,使邪气不能全露其形于指下,而微露此几希也,当以正虚邪实例治之,固不得重于用攻,亦不得以为邪气轻微,专于用补也,即如总按大单诊细者,其细多是指下梗梗如弦,起伏不大,其中气之怯弱可知,单诊大,总按细者,其细多是指下驶疾,累累似滑,是气力不足于上充,而勉强上争也,其中气之竭蹶,更可知矣,强弱亦如是也,总是禀赋薄弱,或劳倦内伤,或久病气血困惫,胸中窄狭,动作乏力,乃多见之,是因虚生实,清浊混处,气郁不舒之象也。【九】脉有两侧(一)脉要精微论曰:尺内两傍则季胁也,尺外以候肾,尺里以候腹;中附上:左外以候肝,内以候鬲,右外以候胃,内以候脾。上附上:右外以侯肺,内以候胸中,左外以候心,内以候膻中。王冰云:两傍,两尺外侧也。李中梓曰:内外二字,诸家皆说两侧,此必脉形扁阔,或有两条,否则于义不通矣,观易卦六爻,自下而上,上三爻为外卦,下三爻为内卦,则上下之为内外,不昭然乎。一、故内者,每部之后半部也。二、外者,每部之前半部也。(二)李氏之解经,诚新颖矣;然脉实有两侧诊法,非扁阔与两条之谓也。凡指平按脉上,其形如此,及侧指于内侧拍之,而其形如彼,及侧指于外侧拍之,而其形又如彼矣,此可以脉之缓急滑濇,察病之虚实寒热。内侧主里。外侧主表。祇可取以与正脉合参,不能专恃此以决病,亦不能加正脉之分二十八脉,各有主病也。一、每诊正脉微弱,侧诊弦而兼滑,则知有痰饮矣。其微弱乃气虚,又为痰饮所困耳。二、又如外侧见弦,内恻见滑,便是表寒里热,与浮弦沉滑同断,余仿此。顷读韩氏医通有云:左寸指法,按如六菽之重。在指顶为阴,属心。在指节为阳,属小肠。余部仿此,此即两侧诊法也。但不言侧指内,侧指外,而言指顶指节,似从正面平按,未免蹈李氏扁阔两条之谓耳。【十】脉有头本(一)内经曰:脉之动也,阳气前至,阴气后至。辨脉曰:脉来头小本大者,名曰覆,病在表也。一、上微头小者,则汗出。二、下微本大者,则为关格不通,不得尿。三、盖脉之来也,自筋骨之分,而上于皮肤之际,乍击于指,此阳气之
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