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失血性休克病人的补液问题.ppt

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失血 休克 病人 补液 问题
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失血性休克病人的 补液问题 梯子横档间距以 30厘米为宜,使用时上端要扎牢,下端应采取防滑措施。单面梯与地面夹角以 60 -70度为宜,禁止二人在梯上同时作业。 失血性休克定义 失血性休克是指由各种原因(如创伤,手术意外 等)引起的血液或血浆急性大量丢失,而导致的 有效循环血量与心输出量减少、组织灌注不足、 细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程,是临 床常见的危重综合征之一。失血性休克时组织细 胞氧合障碍,可引起急性应激状态、全身炎性反 应综合征,并发多器官功能障碍综合征,甚至出 现多器官功能衰竭。 抢救失血性休克最主要的措施包括有效止血,合 理的液体治疗以及积极保护重要脏器功能。随着 对失血性休克本质的认识加深,强调控制病因是 治疗的根本措施,早期液体治疗是重点。只有恢 复血容量才能提高失血性休克的治疗效果,降低 死亡率。 梯子横档间距以 30厘米为宜,使用时上端要扎牢,下端应采取防滑措施。单面梯与地面夹角以 60 -70度为宜,禁止二人在梯上同时作业。 临床上失血量的判断 视觉判断 : 即靠肉眼观察出血量的多少。 1 根据血压和心率变化判断 : ( 1)动脉压( ABP)降至 80mmHg以下,或高血压较原水平下降 20%以上,或脉压低于 20mmHg。( 2)正压通气 ABP下降超过 10mmHg,常提示血容量减少 10%,这项指标较 CVP更敏感。 2 低血容量程度 : 3 梯子横档间距以 30厘米为宜,使用时上端要扎牢,下端应采取防滑措施。单面梯与地面夹角以 60 -70度为宜,禁止二人在梯上同时作业。 估计失血量 ( %) 收缩压 kPa( mmHg) 脉率(次 /min) 15-20 10.6-12.0( 80-90) 100-120 20-40 8.0-10.6( 60-80) 120 40 4.5L/ ( minm2),氧运输( DO2) 550ml/(minm2),以及氧 耗量( VO2) 170ml/(minm2)。 梯子横档间距以 30厘米为宜,使用时上端要扎牢,下端应采取防滑措施。单面梯与地面夹角以 60 -70度为宜,禁止二人在梯上同时作业。 不同液体的选择意义 补液种类 4. 晶体液与胶体液组合输注 3.胶体液 2.7.5% 高渗氯化钠 1. 等渗晶体液 梯子横档间距以 30厘米为宜,使用时上端要扎牢,下端应采取防滑措施。单面梯与地面夹角以 60 -70度为宜,禁止二人在梯上同时作业。 ( 1)等渗晶体液 (1) 乳酸林格液:临床常用;可跨血管半透膜自动分布;主要作用是 细胞外间隙扩容,血管内扩容有限;达到血管内扩容目的,常需补 充失血量的 3-4倍;在体内和血管内停留时间较短 乳酸林格液可 引起低钠、酸中毒和肝功能不全造成的乳酸负荷增加;大量输入乳酸林格液可能出现水肿、血液稀释、低蛋白血症、钠过多并发症。 (2) 生理盐水: 0.9%的氯化钠 PH5.6,不含其它电解质;氯离子高于血 浆,输入过多可致高钠和高氯血症;已被乳酸钠林格液取代。 (3) 5%葡萄糖液: 应用目的在于预防低血糖 ,降低蛋白质分解代谢; 5%葡萄糖液是不 含电解质的等渗液,可有效补充体内水份;输注时不会使红细胞溶 解;成人糖的基础消耗量 240- 300mg/kg/h,输注 240ml/h即可以补 充;麻醉手术期间应激反应,儿茶酚胺、皮质醇、生长激素增加, 导致胰岛素分泌相对不足,糖利用下降,结果血糖升高;高血糖可 使脑缺血、缺氧加重、白细胞功能抑制;失血性休克液体治疗,对葡萄液应限制使用; 梯子横档间距以 30厘米为宜,使用时上端要扎牢,下端应采取防滑措施。单面梯与地面夹角以 60 -70度为宜,禁止二人在梯上同时作业。 ( 2) 7.5%高渗氯化钠 ( 1)特点:用较小容量可获得较好的复苏效果,在失血性休克中应用 受到重视;能快速升高血压,增加心排血量,达到改善病人的循环 功能外,还有对心肺功能干扰小,不增加颅内压等优点;严重颅脑 外伤伴失血性休克输 7.5%高渗氯化钠使 ICP明显降低,可改善局部脑 血流和脑的氧供;对心肺功能差者以高渗氯化钠复苏好; 7.5%高 渗氯化钠降低颅内压的作用机制与甘露醇相似,尤其是对顽固性颅内高压的治疗有效; ( 2)原理:利用高渗氯化钠溶液的渗透力,使水从相对低渗的细胞内 转移到血管内;高渗氯化钠与等渗晶体液一样,经血管渗出,使血 容量很快下降,为维护血液动力学稳定,需继续容量补充;经研究,合用胶体液时,用高渗氯化钠才能较长时间维持扩容; ( 3) 7.5%高渗氯化钠小容量液体复苏: 7.5%NaCl的配 制 = 10% NaCl 220ml+0.9%NaCl 180ml,静滴 4-5ml/kg; 7.5% NaCl 50ml, 3-4min内静滴, 15mi后重复 1次, 30min后再重复 一次, 4小时内不得超过 400ml;创伤性脑损伤开颅血肿清除去骨瓣 减压发生低血压,给大量等渗晶体液可致严重脑膨胀。在甘露醇脱水治疗无效时,静滴 7.5%高渗氯化钠 2ml/kg, 2ml/min, 1h后颅内 压明显下降,脑灌注压升高; 梯子横档间距以 30厘米为宜,使用时上端要扎牢,下端应采取防滑措施。单面梯与地面夹角以 60 -70度为宜,禁止二人在梯上同时作业。 ( 3)胶体液 ( 1)理想的胶体液的特性: 溶液稳定能长时间保存; 无致热源,抗原和毒性物质; 能达到一定的胶体渗透压( COP),而且半衰期 为几小时; 代谢排泄完全,对机体不产生有害不良反应; 不引起凝血障碍,溶血,血细胞凝聚或影响交叉 配血试验; 梯子横档间距以 30厘米为宜,使用时上端要扎牢,下端应采取防滑措施。单面梯与地面夹角以 60 -70度为宜,禁止二人在梯上同时作业。 胶体液的种类 新鲜冰冻血浆: 已公认不用于扩容治疗,只用于纠正凝血因子缺乏;机体维持正常的凝血功 能,只需血浆凝血因子正常水平的 30%即可;给 10-15ml/kg,可将血浆凝血 因子水平提高到正常的 40%左右。 人体白蛋白: 理论上更接近生理状态的胶体液,分子量 60 000,可用来扩容和纠正低蛋白血 症;近年来白蛋白的作用和应用受到极大挑战;每克白蛋白结合水 18ml; 白蛋白不但不降低死亡率,反而有证据增加死亡率;休克时白蛋白从血管内 溢出,造成组织间隙水肿,氧扩散障碍,促进多器官衰竭发生;白蛋白还影 响血浆的抗氧化能力,影响内皮细胞粘附分子的表达;血清钙离子降低;白蛋白不作为心肺复苏等重症抢救用药。 右旋糖酐: 6%右旋糖酐( D70)和 10%右旋糖酐( D40)平均分子量 70 000和 40 000;特 点有中效血管内扩容效应和改善循环;不良反应有:过敏反应为 0.07-1.1% 心搏停止高于白蛋白、淀粉和明胶类;急性肾功能衰竭见于低分子右旋糖酐, 当尿量 <25ml/h,不主张输右旋糖酐;出血倾向,通过损害血小板粘附,降 低第 因子和促进纤维蛋白溶解等干扰凝血机制;干扰血型检验和交叉配血试验;右旋糖酐的剂量应限制在 <15ml/kg/24h。 梯子横档间距以 30厘米为宜,使用时上端要扎牢,下端应采取防滑措施。单面梯与地面夹角以 60 -70度为宜,禁止二人在梯上同时作业。 羟乙基淀粉: 6%贺斯( HES200/0.5)为等渗液,平均分子量 200000,取代级 0.5;低取代级 的特点是安全。输入后峰值血浆增量 100%,维持 4h的平台期。可维持循环稳 定 4-8h。推荐最大日剂量 33ml/kg。此剂量对凝血功能无影响。 706代血浆其平 均分子量 20 000,有很高的克分子取代级( 0.9)。扩容效力低,时间 30h。对肾功能有不良影响。新一代羟乙基淀粉 ( HES130/0.4)万汶均分子量 130 000,克分子取代级 0.4,与 HES200/0.5相 比对凝血、肝、肾功能的影响大大降低。 明胶: 4%琥珀酰明胶(血定安 /佳乐施)平均分子量 35 000,输入后渗透压峰值达 34mmol/L。容量效应相当于输入量。血管内半衰期为 4h,对肝肾功能无影响。 对凝血功能干扰小,分子带负电荷 ,对红细胞有保护作用。无体内蓄积,用量无 需加以限制。过敏反应低。尿联明胶(血代)其平均分子量 35000,胶体渗透 压 25.7-28.7mmol/L。扩容性能与 4%琥珀明胶相似,溶液中钙离子浓度高 ( 6.26mmol/L)与血浆并用时可出现凝血现象。 梯子横档间距以 30厘米为宜,使用时上端要扎牢,下端应采取防滑措施。单面梯与地面夹角以 60 -70度为宜,禁止二人在梯上同时作业。 (1)严重失血性休克 : 首选 6%羟乙基溶液( HES200/0.5)与乳酸钠林格液。 7.5%NaCl50ml+6%右旋糖酐 70ml, 3-5min内静滴, 15min后重复一次, 30min后再重复一次。 霍姆: 4.2 NaCl+6%贺斯 250-500ml。 肾功能受损者选用 4%琥珀酰明胶(血定安)与乳酸钠林格液。 ( 2) 晶体液与胶体液的比例应视液体总量定 右旋糖酐 1000ml; 6%HES(200/0.5) 1500ml(27-36ml/kg) 4%琥珀酰明胶 1500-2000ml,无需加以限制。 ( 4)晶体液与胶体液组合输注 梯子横档间距以 30厘米为宜,使用时上端要扎牢,下端应采取防滑措施。单面梯与地面夹角以 60 -70度为宜,禁止二人在梯上同时作业。 不同扩容液提高血管内容量比较 输注 1000ml高分 子羟乙基淀粉提高 血管内容量约 750ml 输注 1000ml白 蛋白提高血管内 容量约 500ml 晶体液与胶体液提高血管内容量比 较 输注 1000ml生 理盐水提高血管 内容量约 200ml 梯子横档间距以 30厘米为宜,使用时上端要扎牢,下端应采取防滑措施。单面梯与地面夹角以 60 -70度为宜,禁止二人在梯上同时作业。 6. 组织间液的流动及细胞间液扩张的必然结果,为积聚液体向细胞外液和血浆 流动与返回,即所谓的“反复苏”。对大多数病人,这种流动大约发生在术后 第三天。如心血管系统和肾脏无法有效地转运和排除流动液体,则可能发生低 血压和肺水肿。 总之,失血性休克的液体治疗是一个非常复杂的过程,应根据病人的损伤程度, 出血的速度及多少、生命体征,其他重要器官功能状况以及病人的年龄,有无 合并症等情况制定严格的个体治疗方案,以期获得最低的并发症发生率及最大 的临床疗效,挽救病人的生命。
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上传时间: 2020-09-09

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